8日，全国人大代表、甘肃省卫生和计划生育委员会主任、省医改办主任郭玉芬做客新华网2018全国两会特别访谈，与网友在线交流。

用医保杠杆来撬动分级诊疗 推动医疗改革

郭玉芬表示，分级诊疗是一个好制度，国家也把它确定为中国特色基本医疗卫生制度的第一项制度。甘肃自2014年开始试点，到2015年在全省铺开，其中一个好的做法就是靠医保杠杆来撬动分级诊疗，推动医疗改革。

对新华网提出的分级诊疗是我国医改的重中之重，甘肃省在全面建立分级诊疗的制度方面取得了哪些成效？郭玉芬回答道，分级诊疗是一个非常好的制度，国家也把它确定为中国特色基本医疗卫生制度的第一项制度。甘肃自2014年开始试点，到2015年在全省铺开。我们的做法是以病种分级分工，根据病种和我省发病的特点，分了将近500个病种。根据病种的疑难程度，又分级分工，分了省、市、县、乡、村五级进行诊疗就诊，规定各级医疗机构根据能力情况签定协议，在规定的病种里能看哪些病，签下来的病种就要全部包下来。村医看常见的小病，提供公共卫生服务；乡镇卫生院看常见的50种普通病，再加上基本公共卫生服务；县医院是看常见病、多发病，我们规定了250种；市级医院看常见的大病，我们规定了150种；省级医院看50种疑难杂症。我们对医疗机构还要求他们每年必须增加10个病种，这样病人就越来越下沉，倒逼他们提高能力。

我们这个做法是要靠医保杠杆来撬动的，医保杠杆有两个方面的撬动。一方面是对患者。在乡镇卫生院看病，患者能报销80%-90%。如果到县医院去看，报销比例就小了，到省级医院去看，报的比例更少，甚至不报销。通过医保杠杆来撬动病人合理流动，建立新的就医持续性。另一方面，对医疗机构和医务人员也是通过医保杠杆来撬动。我们要求什么病种在这儿看，经过专家的评估，你有这个能力，我们就签定协议，医保就根据这个病种付费，我们进行总额预付。如果你按这个病种做了，钱就付到位；如果该签的病种没有按照这个来收病人，而是把病人转出去了，我们是要扣钱的。通过医保的杠杆撬动作用，既规范了医疗机构的分级分工，也规范了行医秩序。

我们这种做法建立两个新秩序，一个是就医新秩序，一个是行医新秩序，这样也就基本建立了分级诊疗制度。

用政策兜底保障“看不起病” 贫困老百姓只掏3000元

郭玉芬表示，针对部分贫困群众看不起病的问题，甘肃加大政府兜底保障力度，对建档立卡贫困人群的合规医疗费用，除了基本医保报销、大病报销，还出台了大病再报销政策，加上医疗救助，年度累计百姓只掏3000块钱，剩下的由政策兜底来保障。

对新华网提出的甘肃省在推进“健康中国”建设方面什么样的新思路和新动能？

郭玉芬认为，推进“健康中国”建设，我们不仅要做好生命全周期的服务，而且要提升服务质量。除了落实好已经出台的政策，同时围绕着“健康甘肃”“健康中国”建设又出台了一系列的政策。在老百姓的保障制度上，甘肃是一个贫困省份，脱贫攻坚是我们的主要任务。针对部分贫困老百姓看不起病的问题，甘肃加大政府兜底保障力度，对建档立卡贫困人群的合规医疗费用，除了基本医保报销、大病报销，还出台了大病再报销政策，加上医疗救助，年度累计百姓只掏3000块钱，剩下的由政策兜底来保障。针对看不了病的问题，我们也在便民方面出台了一些政策：通过家庭医生签约，利用有限的医疗资源，在有限的时间，按照国家“两不愁、三保障”的有限标准，我们实现了目标，用省级专家对建档立卡贫困户里面的因病致贫返贫户进行分片包干。省级专家、县级专家、乡镇卫生院、村医形成四个“1+1”的家庭医生签约团队，这个团队下去可以给老百姓进行具体的高质量健康指导。通过走村入户，确定这个病是什么病，需要到哪一级医院去治疗，他帮助你去联系床位、预约挂号。如果是慢病，怎么管理，他制定方案，县上和乡上、村上的人负责管理，做到高质量。

同时，我们实现组团式的省级医院帮扶贫困县，通过医联体，省级医院和县级医院建立专科联盟和技术联盟。对于贫困县，一个省级医院包两个贫困县，帮助其建立区域医学中心，建立病理中心、检验中心、影像中心等，提升县级医院的服务能力，提高县级医院的服务水平。我们的目标是到2020年90%的常见病、多发病能在县域内诊治，县域外的基金使用率是20%，这样老百姓往外跑得就少，大医院的疑难中心建设、诊治能力也有所提高。

我们通过一户一策、一人一策，把老百姓的健康有效管起来。

医保支付改革促进医疗行为监管

谈到医保支付方式改革对分级诊疗的推动时，郭玉芬表示，医保对分级诊疗和医疗行为的监管非常重要。

针对新华网提出的推动分级诊疗还少不了医保支付方式改革的参与，如何通过医保加强医疗机构综合监管？

郭玉芬答道：医保对分级诊疗和医疗行为的监管非常重要，比如说这个医疗机构跟医保部门、卫生部门签定协议，县医院可以看250种病，每个病种的价格是多少，都是定好的。根据病种数量算下来，这个月整个医院的医保资金可能有200万，如果把它的60%总额预拨，就是120万，剩下的80万要作为考核基金。考核有很多指标，县外转诊率、临床路径使用过度医疗的情况、自费费用控制情况、药占比情况、抗生素的使用情况、分级诊疗病种的接收情况和转出情况等，通过一系列的指标来考核，用40%来考核，做的不好的就全部扣了，每一项扣多少我们是千分制的考核制度，按1000分来计算医疗行为，40%的50%是做分级诊疗的考核，剩下的50%就做药占比、医疗行为是否规范、是否有过度医疗、不合规费用的使用情况、自付费用的使用情况等等。如果你都做到了，作为合格，给你结算这40%，甚至还要奖励一点。如果没有做到就要倒扣，少1分扣多少钱都是规定好，要严格执行。

针对医保支付方式发生了变化，群众的就医行为又发生了怎样的变化的问题，郭玉芬认为，医保支付杠杆对老百姓的就医行为也是撬动的。在基层看病，乡镇卫生院可以报80%-90%，县医院报70%-80%，不经转诊自行到省级医院报销比例就是逐年减低，让老百姓习惯于这种情况。实施几年以后，成效很明显。2014年，县外转诊率是25%，有25%的病人到大医院去看了。经过分级诊疗，县外转诊率是12%，而且它带动的是基金下沉。原来县外的基金使用率是52%，一半多的基金在县外，老百姓看一个小病要花很多钱，看病肯定贵。2017年的县域外基金使用率是29%，也下降了一半。基金下沉意味着老百姓的负担低了，而且也意味着县医院的病人多了，县医院的收入高了，县医院的专家收入高了。病人下沉、基金下沉、医生下沉，达到了“三下沉”的目的。、

“做强县、做活乡、做实村” 让百姓能在家门口看病

郭玉芬表示，甘肃作为经济欠发达的省份，这些年一直围绕着“不平衡不充分”问题做工作，总体思路就是“做强县、做活乡、做实村”，基本做到了小病不出村、大病不出县、疑难重症再转诊的情况。

新华网提出：作为全国人大代表，您在今年两会上关注的是哪些议案？肃省在医疗服务“不平衡不充分”方面有哪些问题，又有哪些具体举措？

郭玉芬答道：我是来自医疗卫生行业的代表，主要对卫生行业发展“不平衡不充分”的问题提了一些建议。“不平衡不充分”的问题在甘肃这样经济欠发达的省份表现得更为突出。主要的问题是城乡差距、基层服务能力弱，尤其是人才不足、优质资源少、基层基础设施差，对“不平衡不充分”造成的影响更大。我们这些年一直围绕着“不平衡不充分”问题做工作，因为我们的基层条件弱，总体思路就是“做强县、做活乡、做实村”。

“做强县”是对县级服务能力进行提升，主要是针对重点专科。比如重症监护、新生儿科，这几年下大力度在做，每个县建两个这样的科室，2018年全部建完。同时我们加大了薄弱学科的建设力度，每个县根据疾病发病情况，把发病多、县外转诊病人多、服务能力差的学科定为薄弱学科，每个县加强3-5个薄弱学科的建设，希望到2020年每个县能解决好薄弱学科的问题。

“做活乡”是改变乡镇卫生院重公共卫生、轻医疗的局面，把积极性调动起来，让他们愿意接收病人。对于原来乡镇卫生院收支两条线的情况，我们把它取消了，让他们自己提供服务，创收超收的50%可以作为绩效，鼓励他们多看病人，把病人留住。他们看的病人越多，能力就越强，给老百姓提供的服务就会更好。

“做实村”是面向村医的待遇，村医的准入、退出、养老和他的各项收入都有具体规定。村医都是免费培训，每年6个月，政府出钱培训。村医会根据不同的年龄段，享受相应的养老补助。村医的收入，有医疗的收入、基本公共卫生的收入、药品零差率以后的补助收入、边远地区的补助收入等等，对村医的积极性调动非常好。

因为村医的积极性高了，乡镇卫生院的积极性高了，县医院的服务能力强了，很多老百姓就可以在家门口看病。我们基本上做到了小病不出村、大病不出县、疑难重症再转诊的情况。

（新华网）